[(Należy opisać szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z posiadaną wiedzą tj. podać z poniższej listy elementy, które najbardziej odpowiadają sytuacji)

• podać dane osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie(nazwiska, stanowiska, komórki organizacyjne)
• podać dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości,
• jakie zachowania/działania podlegają zgłoszeniu,
• czas wystąpienia naruszenia/ nieprawidłowości oraz czy nadal występują,
• czy został ktoś powiadomiony o tej sprawie, a jeżeli tak to, kto to był (osoby w Urzędzie, media, organy władzy, organy kontroli),
• czy istnieją relacje, zależności pomiędzy wskazanymi wyżej osobami,
• jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane w zgłoszeniu nieprawidłowości.]

Oświadczam że dokonując niniejszego zgłoszenia:

• działam w dobrej wierze,
• posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są
• prawdziwe,
• nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
• ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniam wszelkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
• znany mi jest obowiązujący w Organizacji Regulamin przyjmowania zgłoszeń oraz podejmowania działań następczych w związku z tymi zgłoszeniami,